DEMANDE ADMISSION

Renseignements Administratifs

* Indique un champ obligatoire

Civilité *

Nom *

Prénom

Nom

Nom de jeune fille *

Date de naissance *

Situation familiale *

Lieu de Naissance *

Enfants *

Oui Non

Personne à prévenir *

Numéro de téléphone *

Email personnel *

Employeur *

Profession *

Couverture Sociale

Caisse *

Adresse *

Numéro d'immatriculation *

Mutuelle *

Adresse *

Numéro d'adhérent *

DATE D'ADMISSION SOUHAITEE *

Chambre individuelle *

Oui Non

Lit accompagnant *

Oui Non

Renseignements Médicaux

Etablissement ou Médecin demandeur *

N° de téléphone de l'établissement ou Médecin demandeur *

Pathologie justifiant l'hospitalisation au CRF PASORI *

Autres pathologies associées *

Prévision pour le devenir *

Quelle institution ? *

Etat Locomoteur

Sélectionnez *

Aides *

Aucune Cannes Déambulateur Fauteuil Roulant

Autres *

Appui *

Total à gauche et à droite Partiel Pas d'appui à gauche Pas d'appui à droite

Appui partiel, précisez le % et le côté *

Antécédents

Médicaux *

Degré d'autonomie avant hospitalisation *

Chirurgicaux et obstétricaux *

Allergies et intolérances *

Maladies en cours *

Transfusion *

Oui Non

Si oui, date *

Infections : BMR *

Oui Non

Autres infections *

Divers *

Oxygène Thrachéo Non

Etat cutané

Sélectionnez *

Normal Plaies opératoire Escares Pansements

Escares, localisation *

Pansements, protocole et fréquence *

Etat psychologique

Sélectionnez *

Normal Etat dépressif Tutelle ou curatelle

Troubles du comportements : précisez *

Nutrition

Prothèses

Incontinence

Sélectionnez *

Aucune Dentaire Auditive

Autre *

Traitement en cours

P.O. /1 *

P.O. /5 *

Injectables /1 *

P.O. /2 *

P.O. /6 *

Injectables /2 *

P.O. /3 *

P.O. /7 *

Injectables /3 *

P.O. /4 *

P.O. /8 *

Autres *

Poids *

Taille *

AUTRES OBSERVATIONS *

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